统一社会信用代码

住所

法定代表人(负责人)

联系电话

食品安全管理人员

联系电话

道路运输经营许可证号

拟运输重点液态食品品种

（请在□内划√）

植物油   调味品   酒类   食糖   淀粉糖

运输容器清单

共有专用货物运输罐式容器（  ）个（请在□内划√。下列表格不够，可另附表填写）

序号

容器编号

拟主要运输食品品种编号

1

0102030405

2

0102030405

3

0102030405

4

0102030405

注：1.容器编号为罐式容器车辆行驶证上车辆识别代号；

2.拟主要运输食品品种编号选择一个主要编号，01为植物油、02为调味品、03为酒类、04为食糖、05为淀粉糖，编号不可复选。

经办人

联系电话

联系（邮寄）地址

提交材料清单：

（一）重点液态食品道路散装运输准运证新办申请书；

（二）营业执照复印件（能够实现网上核验的，无需提供）；

（三）道路运输经营许可证复印件；

（四）运输容器清单、运输容器的产品检验合格证明复印件、含有清晰完整喷涂标识的运输容器照片、含有清晰完整容器编号的运输容器照片；

（五）与保障食品安全相关的管理制度目录清单。

说明：申请人委托代理人办理的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

保证声明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：                 委托代理人签字：

年    月    日                       年    月   日

统一社会信用代码

准运证编号

经办人

联系电话

联系（邮寄）地址

申请事项内容（请在□内划√）

变更事项

变更前

变更后

道路运输经营者名称

法定代表人（负责人）

住所

新增运输容器 共新增运输容器（   ）个（请在□内划√。下列表格不够，可另附表填写）

序号

容器编号

拟主要运输食品品种编号

1

0102030405

2

0102030405

注：1.容器编号为罐式容器车辆行驶证上车辆识别代号；

2.拟主要运输食品品种编号选择一个主要编号，01为植物油、02为调味品、03为酒类、04为食糖、

05为淀粉糖，编号不可复选。

停用部分运输容器 共停用运输容器（  ）个（下列表格不够，可另附表填写）

序号

运输容器证明编号

1

2

提交材料清单：

（一）重点液态食品道路散装运输准运证变更申请书；

（二）营业执照复印件（能够实现网上核验的，无需提供）；

（三）变更道路运输经营者名称的，完成换领手续时交回已取得的纸质准运证、运输容器证明原件；

（四）变更道路运输经营者法定代表人（负责人）、住所（未跨发证部门辖区）的，完成换领手续时交回已取得的纸质准运证原件；

（五）新增运输容器的，提交道路运输经营许可证复印件、运输容器清单、运输容器的产品检验合格证明复印件、含有清晰完整喷涂标识的运输容器照片、含有清晰完整容器编号的运输容器照片；

（六）停用部分运输容器的，交回已取得的有关运输容器的纸质运输容器证明原件。

说明：申请人委托代理人办理的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

保证声明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：                 委托代理人签字：

年    月    日                       年    月   日

统一社会信用代码

准运证编号

经办人

联系电话

联系（邮寄）地址

申请补办内容

（请在□内划√）

准运证 运输容器证明

补办原因

（请在□内划√）

遗失 损坏

补办运输容器证明清单

共申请补办运输容器证明（  ）个（下列表格不够，可另附表填写）

序号

运输容器证明编号

1

2

3

提交材料清单：

（一）重点液态食品道路散装运输准运证、运输容器证明补办申请书；

（二）营业执照复印件（能够实现网上核验的，无需提供）；

（三）书面遗失声明或者受损坏的纸质准运证、运输容器证明原件。

说明：申请人委托代理人办理的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

保证声明

申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：                 委托代理人签字：

年    月    日                       年    月   日

运输容器编号

编号

核查要点

结果判定

是

否

1

运输容器编号与罐式容器车辆行驶证上载明的车辆识别代号一致，与提交的照片内容一致。

2

运输容器与提交的运输容器产品检验合格证明文件对应。

3

运输容器的产品检验合格证明文件载明运输容器及其附件材质符合食品安全国家标准。

4

有清晰完整的“食品专用”或按照具体食品品种喷涂的“XX专用”标识。

5

标识与运输容器底色有显著差异，尺寸和比例易于辨识，字高不小于200mm。

6

运输容器内部保持清洁卫生。

7

有运输过程控制制度，明确散装运输作业要求。

8

有作业人员以及专职或兼职的食品安全管理人员培训考核制度，明确食品安全和操作规范的培训内容、培训频次、考核要求等。

9

有运输容器清洁维护制度，明确对运输容器卫生状况进行检查的频次，对运输容器的清洁维护管理应当符合《液态食品散装运输技术规范》（GB46518）或者《食用植物油散装运输卫生要求》（GB44917）的要求。

10

有文件记录制度，包括运输容器档案、运输容器日常管理记录以及重点液态食品道路散装运输信息记录等，对相应文件的记录内容及保存期限应当符合《液态食品散装运输技术规范》（GB46518）或者《食用植物油散装运输卫生要求》（GB44917）的要求。

现场核查结论：

核查人员签字：                             申请人签字（盖章）：

年    月    日                             年    月   日

说明：对运输容器、管理制度等进行现场核查并填写此表，每个运输容器填写一张表，所有核查要点均合格方可视为该运输容器现场核查合格。

1

西安市市场监督管理局

西安市未央区凤城八路189号

西安市政务中心东厅

029-86785298

2

宝鸡市市场监督管理局

宝鸡市高新六路食品药品

检验检测中心食品生产科407室

0917-3851840

3

咸阳市市场监督管理局

咸阳市秦都区世纪大道中段

029-33696259

4

铜川市市场监督管理局

铜川市耀州区正阳路19号

0919-2700513

5

渭南市市场监督管理局

渭南市临渭区车雷大街69号

（渭南市民综合服务中心）

东配楼217室市市场监督管理局

食品生产监督管理科

0913-2930619

6

延安市市场监督管理局

延安市新区为民服务中心

一号楼250室

0911-7090250

7

榆林市市场监督管理局

榆林市榆阳区航宇路街道

文化南路榆林市市场监督管理局

食品生产科

0912-3456547

8

汉中市市场监督管理局

汉中市汉台区滨江路中段

汉中市市场监督管理局食品生产科

0916-2539452

9

安康市市场监督管理局

安康市汉滨区南环路7号

安康市市场监督管理局食品生产科

0915-8951836

10

商洛市市场监督管理局

商州区江滨大道西段

商洛市市场监管局办公大楼412室

0914-2395305

11

杨凌示范区

市场监督管理局

杨凌示范区神农路中段

示范区市场监管局一楼

029-87034243